Medikamentoverforbrukshodepine

hodepine som følge av overforbruk av visse typer legemidler, for eksempel analgetika
Medikamentoverforbrukshodepine
Medikamentoverforbrukshodepine
Migraine.jpg
Oksykodon er et opioid som kan gi både MOH og alvorlig avhengighet
ICD-10-kodeG44.4[1]
ICD-9-kode339.3

Medikamentoverforbrukshodepine (MOH) (av eng. medication-overuse headache) kalles også medikamentindusert hodepine og legemiddelindusert hodepine med mer. Dette er en type sekundær hodepine[2] som følger av overbehandling av primærhodepine med akuttabortiver; typisk analgetika og/eller triptaner. En større undersøkelse hevder at omkring 1–2 % av verdens voksne befolkning lider av kronisk hodepine på grunn av MOH.[3][2]

MOH ble først beskrevet vitenskapelig på 1930-tallet, da flere forskere begynte å mistenke at økende migreneaktivitet kunne ha en sammenheng med overforbruk av ergotaminer.[4] Det gikk imidlertid helt til 1982 før fenomenet fikk en grundig vitenskapelig beskrivelse.[5][1]

Hva er MOH?Rediger

MOH er en kronisk tilstand som gir mer eller mindre konstant hodepine.[6] Tilstanden, som ofte fører til hel eller delvis invalidisering for pasienten, klassifiseres ifølge ICHD-3 under gruppe (8) hodepine knyttet til bruk eller avsluttet bruk av ulike substanser, der MOH utgjør punkt 8.2.[7]

MOH og medikamentoverforbruk er ikke det samme, selv om medikamentoverforbruk svært ofte fører til både MOH og kronifisering av hodepinelidelser, spesielt migrene og tensjonshodepine (også kalt spenningshodepine).[4] MOH regnes dessuten som en betydelig årsak til status migrenosus, et kraftig anfall av migrene som varer ut over 72 timer.[8] Det er imidlertid ikke like vanlig å utvikle MOH når man lider av trigeminal-autonome hodepiner og andre lidelser enn hodepiner.[1]

Mange har medikamentoverforbruk uten å utvikle MOH. Noen utvikler også avhengighet av enkelte typer smertestillende medikamenter, uten å utvikle MOH. MOH lar seg imidlertid vanskelig skille fra andre former av kronisk daglig hodepine, spesielt migrene.[4] Det kan derfor være tilnærmet umulig å vite akkurat når MOH oppstår og om man lider av det. Et tegn på MOH kan være endringer i hodepinen (typisk forverrelser). Endringer med forverrelse bør derfor snarest tas opp med behandlende lege, som bør og skal vurdere om MOH kan være årsaken. Pasienter med ofte eller endret hodepine bør også føre hodepinedagbok.

Hva er årsaken til MOH?Rediger

Studier viser at MOH er beslektet med A-typiske strukturer og funksjoner i hjerneområder som assosieres med smerte og avhengighet.[2][9] MOH følger av langvarig eksponering for (overforbruk), eller misbruk av, visse typer legemidler, som ergotaminer, triptaner, ikke-opioider som paracetamol og ikke-steroidale anti-inflammatoriske droger som acetylsalisylsyre, og andre ikke-opioide smertestillende, opioider og kombinasjonssmertestillende og overforbruk av ulike kombinasjonerdroger med flere.[1][10][9] Den største årsaken til overforbruk er symptomatisk behandling på et for tidlig stadium av anfall, som regel i frykt for hva som kan følge av symptomene.[9] Et typisk eksempel er pasienter som lider av migrene og behandler med triptaner på et tidlig stadium, før det er klart om det er et smertefullt anfall som vil kreve slik medisinering.

Det anslås at MOH har en prevalens i befolkning i Europa, Nord-Amerika og Asia på cirka 1 %[11] (0,7–1,7 %[6]), men tilstanden er trolig underdiagnostisert. Videre antyder epidemiologiske data at nærmere 4 % har overforbruk av analgetika og andre droger for behandling av smertelidelser.[11] Overforbruk av analgetika er som regel årsaken til at MOH ofte blir undervurdert.[12][9]

Disposisjon for MOHRediger

Det kan se ut som at man må ha en hodepinelidelse for å være godt disponert for MOH.[9] De som lider av tensjonshodepine og migrene er mest utsatt,[4][9] men pasienter med andre hodepinelidelser har også potensial til å utvikle MOH, inkludert de som lider av trigeminal-autonome hodepiner.[4] Det er mest aktuelt for dem som lider av hemicrania continua (HC), siden disse ofte bruker abortive legemidler på samme måte som migrenikere. HC-pasienter blir dessuten ofte feilbehandlet for migrene, noe som øker sjansen for å utvikle MOH. MOH ser ikke ut til å ha et like stort potensial blant pasienter ikke som har ei historie med hodepine og bruker smertestillende midler som lindring av andre lidelser, for eksempel gikt og irritabel tarm (IBS) med mer. Det kan derfor se ut som at det eksisterer en spesiell prosess, mellom hodepine og bruk av smertestillende medikamenter, som genererer mer kronisk smerte.[10]

Symptomer på MOHRediger

 
Imiject for subkutan injeksjon er bedre kjent som Imigran i Norge, men mange kjenner også dette legemidlet under merkenavnet Imitrex. Virkestoffet er sumatriptan og tilhører gruppen triptaner, som ikke egentlig er smertestillende legemidler, men serotoninreseptoragonister som binder seg til 5-HT-reseptorer (5-hydroksytryptamin) i de kranielle arterielle åreveggene. Overforbruk av triptaner fører ofte til MOH, spesielt blant migrenikere.

Typisk for MOH er at plagene gjerne forverres dersom man slutter å ta medisinen. Mange går rundt med mer eller mindre konstant hodepine, uten egentlig å vite hva det er som feiler dem. Å få stilt riktig diagnose er imidlertid avgjørende for å kunne behandle en sånn lidelse effektivt. Alle som behandler egen hodepine med smertestillende medikamenter, akutt og/eller symptomatisk, over tid, risikerer nemlig å utvikle MOH, selv når det brukes reseptfrie medikamenter som kan kjøpes fritt i butikk og lignende steder. Kronikere er spesielt utsatte, og kronisk spenningshodepine utgjør i særdeleshet den største gruppen som utvikler denne typen hodepine.[13] Oo omkring halvpart av dem som lider av kronisk spenningshodepine lider også av migrene.[14]

Det er ikke dosen eller styrken på medikamentene som i seg selv er det mest avgjørende, men heller virkestoffene og hyppighetsfaktoren legemiddelet brukes med.[14] Antallet brukerdoser per måned har altså større betydning enn den enkelte døgndosen. For noen typer, som for eksempel Paracet og Ibux, regner man en grense på 15 dager i måneden eller mer, for andre, som triptaner og Pinex Forte med flere, kun 10 dager.[14] Dersom et smertestillende medikament brukes hyppigere er risikoen for MOH økende. Bruken er imidlertid også doseavhengig. Brukes det mer enn anbefalt maksimum døgndose multiplisert med maksimum anbefalt antall bruksdager per måned skal det regnes som overforbruk. I slike tilfeller bør og skal legen vurdere tilbaketrekning.[4] I en nyere prospektiv studie med 98 pasienter fant man at triptaner induserte MOH ved vesentlig færre doser enn for eksempel ergotaminer og andre analgetika (18 doser per måned for triptaner, mot 37 for ergotaminer og 114 for andre analgetika).[15] En studie viser at overforbruk av triptaner raskere leder til MOH enn overforbruk av ergotaminer og andre analgetika.[16] Triptaner ga dessuten en migrene-lignende daglig hodepine, som var enkeltsidig, pulserende og fulgt av autonome forstyrrelser som kvalme og oppkast.[15][4]

Kronisk hodepine defineres som smerter i hodet over halvparten av dagene i løpet av de siste tre månedene. En stor undersøkelse om hodepine som er gjort ved Ahus i Oslo i 2009, viser at kronisk hodepine forekommer hos cirka tre prosent av befolkningen. Av disse har omkring halvparten overforbruk av smertestillende medikamenter. Det er tre ganger flere kvinner enn menn med kronisk hodepine, men det er små forskjeller når det gjelder alder, livsstil og andre faktorer.[14]

MOH kommer på toppen av annen hodepine og forsterker den. Det fører ofte til feildiagnostisering og kan gi seg utslag i feilmedisinering, som både forsterker og forlenger problemet. Alle med gjentakende (ofte) hodepine og manglende eller mangelfull diagnose bør derfor føre hodepinedagbok, som skal dokumentere både hodepinens tidspunkter og alle de medisiner (også reseptfrie) som brukes. Om man får påvist MOH bør pasienten normalt detoksifiseres.

Overlege og førsteamanuensis Knut Hagen ved Nasjonal kompetansetjeneste for hodepine (St. Olavs hospital) advarer i et intervju, gjengitt på Norsk Helseinformatikks nettsider, mot å være for rask med å innta smertestillende medikamenter mot hodepineanfall, før det er klart om det er spenningshodepine, migrene eller en annen type anfall man har. Det er ytterst viktig å behandle alle anfall med riktig type medikament, for å unngå MOH. I mange tilfeller kan for eksempel spenningshodepine avhjelpes med å ta en tur ut i frisk luft eller ved å legge seg litt og slappe av, snarere enn å ta smertestillende. Dersom du har migrene bør du være spesielt varsom. Ta aldri smertestillende medikamenter for sikkerhets skyld, men vent til du er helt sikker på at det er et anfall av migrene du får.[14]

MOH ledsages ofte av asteni (kraftløshet, matthet, liten motstandsevne mot påkjenninger), kvalme, rastløshet, irritabilitet, konsentrasjonsvansker, nedsatt hukommelse, depresjon og søvnforstyrrelser. Og den preges ofte av den opprinnelige hodepinetypen som pasienten lider av, og er derfor vanskelig å tolke. MOH beskrives ofte som et «bånd rundt pannen», og den er typisk tilstede fra man våkner om morgenen. For de som lider av migrene fra før, kan den ha migrenelignende forverringer som gjør den vanskelig å skille fra migrenen.[17]

Utredning for MOHRediger

Dersom pasienten har ført hodepinedagbok de siste tre månedene kan diagnosen MOH ofte stilles med bakgrunn i denne. Dersom det ikke er ført slik dagbok kan legen bruke SDS (Severity of Dependence Scale) til å avgjøre spørsmålet. SDS stiller fem konkrete spørsmål til pasienten:

  1. Tror du din bruk av [hodepinemedikamentet] er ute av kontroll? (0 - aldri/nesten aldri, 1 - noen ganger, 2 - ofte, 3 - alltid)
  2. Blir du engstelig eller bekymret ved tanken på å droppe en dose? (0 - aldri/nesten aldri, 1 - noen ganger, 2 - ofte, 3 - alltid)
  3. Er du bekymret for ditt [medikamentforbruk]? (0 - aldri/nesten aldri, 1 - noen ganger, 2 - ofte, 3 - alltid)
  4. Ønsker du at du kunne slutte å bruke [hodepinemedikamentet]? (0 - aldri/nesten aldri, 1 - noen ganger, 2 - ofte, 3 - alltid)
  5. Hvor vanskelig synes du det er å la være å ta/ slutte med [medikamentene]? (0 - ikke vanskelig, 1 - ganske vanskelig, 2 - veldig vanskelig, 3 - umulig)

Dess høyere poengsum, jo mer sannsynlig er det at diagnosen MOH kan stilles. Er poengsummen under 5 er MOH lite sannsynlig, men havner den over bør det vurderes. Diagnosen MOH har sensitivitet (merkbarhet) fra 71 % (tilsvarer 10,65 poeng) og spesifisitet (sikker diagnose) på 79 % (tilsvarer 11,85 poeng).[18]

De fleste som får diagnosen MOH har overforbruk av vanlige analgetika (smertestillende midler), mens overforbruk av triptaner, opioider og kombinasjonsmedikamenter oftere forekommer blant pasienter som har blitt henvist til en spesialist. Avvenning (detoksifisering) fra langvarig bruk av opioider og kombinasjonsmedikamenter der slike inngår kan være spesielt krevende.[19]

Klassifisering av MOHRediger

MOH tilhører gruppen med sekundærhodepiner. ei gruppe som er synonym med del II i ICHD-3 og videre består av åtte undergrupper; gruppene 5–12. Dette er lidelser der hodesmerten i seg selv er sekundær til andre lidelser, som for eksempel en tumor, blødning, skader eller også andre lidelser, som primærhodepiner med mer.[7]

Treliste

Diagnosekriteriet for MOHRediger

Pasienter med en eksisterende primærhodepinelidelse, som i assosiasjon med medikamentelt overforbruk, utvikler en ny type hodepine eller en betydelig forverring av den eksisterende hodepinen, som i et av tilfellene, møter kriteriet for (8.2) medikamentoverforbrukshodepine (eller en av variantene under denne diagnosen), skal ha begge disse diagnosene. Pasienter som møter kriteriet for både (1.3) kronisk migrene og (8.2) medikamentoverforbrukshodepine skal ha begge diagnosene.[7] Kriteriene under følger ICHD-3.[7]

Treliste
  • (A) Hodepine som opptrer i ≥15 dager per måned hos en pasient med en eksisterende primær hodepinelidelse
  • (B) Overforbruk i >3 måneder av ett eller flere medikamenter som brukes akutt og/eller symptomatisk til å behandle hodepine
    • ergotaminer, triptaner, opioider, kombinasjonsmedikamenter > 10 dager/mnd i > 3 mnd
    • enkle analgetika > 15 dager/mnd i > 3 mnd
    • enhver kombinasjon av ergotaminer, triptaner, analgetika og/eller opioider >10 dager/mnd i > 3 mnd uten overforbruk av en type alene
  • (C) Ikke er bedre forklart av en annen diagnose i ICHD-3

Behandling av MOHRediger

 Medikamentoverforbrukshodepine (MOH) er en vanskelig tilstand, hvor suksess for behandlingen først og fremst avhenger av pasientens disposisjon for å stoppe medisinmisbruket. Den viktigste faktoren for å oppnå suksess med den forebyggende behandlingen er å stoppe symptomatisk misbruk av anfallsmedisiner. 
– Martínez, Román & Hernández et al. (2019)[9]

DetoksifiseringRediger

Den som får påvist MOH bør seponeres fra abortiver og detoksifiseres.[9] Det er vanlig at alle abortiver tilbakekalles,[1][3] men prosedyren ved detoksifiseringen kan variere.[20] Hva som er optimal behandling ved detoksifisering er både uklart og omdiskutert.[3]

En norsk studie viser at opptil 75 % vil oppleve bedring eller opphør av kronisk daglig hodepine dersom de lykkes med opphør av overforbruk av smertestillende. I en norsk 4 års oppfølgingsstudie ble 2/3 av pasientene kvitt sitt medikamentoverforbruk, mens 1/3 beholdt diagnosen MOH.[21] Andre studier viser at så mange som 72–86,9 % vil få > 50 % reduksjon i sine hodepineplager etter gjennomført detoksifisering.[9]

Brå seponering har vært mest vanlig til nå,[1][20] spesielt for enkle analgetika og triptaner, men det er ikke full konsensus omkring dette. Alternativet er gradvis seponering, som er mest vanlig fra medikamenter som gir alvorlig avhengighet, som opioider, barbiturater og benzodiazepiner,[20] der detoksifiseringsprosessen ofte er betydelig mer langvarig og komplisert. Det er vanlig å tilby pasienten abstinensbehandlingen under detoksifiseringsprosessen.[20]

Professor Lars Jacob Stovner, ved Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet (NTNU), hevder imidlertid, at for hodepinepasienter som tar for mye akuttmedisiner over for lang tid kan det være minst like effektivt å gi pasientene forebyggende medisiner med det samme – samtidig som de får lov til å fortsette å ta akuttmedisinen.[22] Dette omtales gjerne i faglitteraturen som profylaktisk seponering. Stovner hevder at, slik øker andelen som har suksess med avvenningen.[17] Studier som omhandler bruk av topiramat og botox har dessuten vist at disse behandlingene kan være effektive for pasienter med MOH. For å hjelpe under avvenning får noen også amitriptylin (for eksempel Sarotex), metoklopramid (for eksempel Afipran) og/eller kortikosteroider som nerveblokade.[17] Oralt administrerte steroider hjelper derimot ikke.

I en større undersøkelse av MOH, gjort av de Goffau, Klaver, Willemsen, Bindels & Verhagen (2017), fant man imidlertid ingen fordeler med såkalt profylaktisk seponering framfor placebo, og heller ingen fordeler for brå eller gradvis seponering framfor placebo.[3] Spørsmålet om hva optimal behandling under detoksifisering er forblir derfor ubesvart.

Det er forventet at CGRP-hemmere vil kunne være et effektivt hjelpemiddel under detoksifisering, men denne medisinen vil bare kunne brukes i fritaksordningen på vilkår. Ett av disse vilkårene er at pasienter som lider av MOH først blir detoksifiserte. Dette betyr isåfall at CGRP-hemmere ikke kan brukes under blåreseptordningen. Da må pasienten betale for dette selv (prisen er cirka 5 500 kroner per brukerdose/måned). Aimovig ble fra mandag 9. desember 2019 inkludert i blåreseptordningen på bestemte vilkår. Siden har også Ajovy blitt inkludert, og det er forventet at Emgality inkluderes ganske snart. For å komme i betraktning må pasientens nevrolog eller en nevrologisk avdeling ved et sykehus, søke Helfo, som altså innvilger på gjeldende vilkår.

AbstinenssymptomerRediger

Siden det kan oppstå mange ulike abstinenssymptomer er det viktig at avvenning skjer i samråd med lege, som kan gi sykemelding under abstinensbehandlingen. Hvor lang tid avvenningen tar avhenger både av alvorlighetsgraden og individet. I ukompliserte tilfeller tar det cirka 6–8 uker, men pasienten vil ofte trenge oppfølging fra fastlegen etter detoksfiseringen (typisk i 60 dager eller mer, avhengig av kompleksiteten).[20] Det vil naturlig nok ta lenger tid for pasienter med overforbruk over mange år, og spesielt for de som har vært henvist til nevrolog og har bruktkraftigere medikamenter. Mange blir imidlertid raskt bedre etter avvenning, og det er påvist at mange kronikere har gått tilbake til episodikere etter avvenning. For noen vil imidlertid avvenning kunne ta lang tid, og noen av disse kan ha behov for aktiv støtte under prosessen. Abstinensfrihet fra opioider kan ta opp mot 6 måneder og mer etter langvarig overforbruk eller misbruk, ofte med et behov for tett oppfølging fra lege de neste 1–2 årene.'

Vanlige symptomer under seponering er stor økning i hodepinen, kvalme og oppkast, insomni, svetting, angst, ustøhet, takykardi, tremor, hallusinasjoner og mareritt. Symptomene varer normalt i 2–10 dager, men kan i vanskelige tilfeller vare i opp mot fire uker. Det tar for eksempel kortere tid å bli kvitt symptomene fra triptaner (4,1 dager i snitt) enn fra ergotaminer (6,7 dager i snitt) og NSAIDs (9,5 dager i snitt).[20]

LitteraturRediger

ReferanserRediger

  1. ^ a b c d e f Rolf Salvesen (2002) Hodepine som bivirkning av analgetika. Tidsskr Nor Lægeforen, 20. august 2002; 122: 1900-2
  2. ^ a b c Bing Hu. “The Challenge of Medication Overuse Headache”. EC Neurolog ECO.02 (2019): 01-02.
  3. ^ a b c d de Goffau, M. J., Klaver, A. R., Willemsen, M. G., Bindels, P. J., & Verhagen, A. P. (2017). The effectiveness of treatments for patients with medication overuse headache: a systematic review and meta-analysis. The Journal of Pain, 18(6), 615-627. doi: 10.1016/j.jpain.2016.12.005
  4. ^ a b c d e f g Vandenbussche, N., Laterza, D., Lisicki, M., Lloyd, J., Lupi, C., Tischler, H., ... & Katsarava, Z. (2018). Medication-overuse headache: a widely recognized entity amidst ongoing debate. The journal of headache and pain, 19(1), 50. doi:10.1186/s10194-018-0875-x
  5. ^ Kudrow L. Paradoxical effects of frequent analgesic use. In: Critchley M, Friedman A, Gorini S, Sicuteri F, red. Advances in neurology. Bd. 33. New York: Raven, 1982: 335.
  6. ^ a b Evers, S., & Marziniak, M. (2010). Clinical features, pathophysiology, and treatment of medication-overuse headache. The Lancet Neurology, 9(4), 391-401. doi:10.1016/S1474-4422(10)70008-9
  7. ^ a b c d Arnold, M. (2018). Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia, 38(1), 1-211. DOI: 10.1177/0333102417738202 PMID 29368949.
  8. ^ Couch Jr, J. R., & Diamond, S. (1983). Status migrainosus: causative and therapeutic aspects. Headache: The Journal of Head and Face Pain, 23(3), 94-101.
  9. ^ a b c d e f g h i Martínez MVL, Román JP, Hernández MDJ, et al. Etiopathogenesis of medication abuse headache (MOH): abuse of analgesics. J Appl Biotechnol Bioeng. 2019;6(6):288‒295. DOI: 10.15406/jabb.2019.06.00206
  10. ^ a b Kristoffersen, Espen Saxhaug and Christofer Lundqvist. “Medication-overuse headache: epidemiology, diagnosis and treatment” Therapeutic advances in drug safety vol. 5,2 (2014): 87-99. PMID: 25083264 doi: 10.1177/2042098614522683
  11. ^ a b Diener, H. C., & Limmroth, V. (2004). Medication-overuse headache: a worldwide problem. The Lancet Neurology, 3(8), 475-483. doi:10.1016/S1474-4422(04)00824-5
  12. ^ Couch, J. R., & Lenaerts, M. E. (2007). Medication overuse headache: clinical features, pathogenesis and management. Drug Development Research, 68(7), 449-460. doi:10.1002/ddr.20214
  13. ^ Eline Feiring (2010) Feilbehandling av kronisk hodepine. Tidsskr Nor Legeforen 2010;130: 252 doi: 10.4045/tidsskr.10.0018
  14. ^ a b c d e Marthe Lein (2010) Når medisinen gir hodepine. Norsk Helseinformatikk, 11.05.2010. Besøkt 2019-02-10.
  15. ^ a b Katsarava Z, Holle D et al. Medication overuse headache. Curr Neurol Neurosci Rep 2009; 9: 115-19.
  16. ^ Limmroth, V., Katsarava, Z., Fritsche, G., Przywara, S., & Diener, H. C. (2002). Features of medication overuse headache following overuse of different acute headache drugs. Neurology, 59(7), 1011-1014. doi:10.1212/WNL.59.7.1011
  17. ^ a b c Christine Matre (2015) Revidering av tekstene på Norsk Elektronisk Legehåndbok Nevrologi (NevroNEL) om hodepine. Hovedoppgave. NTNU Institutt for nevromedisin, juni 2015.
  18. ^ Grande RB, Aaseth K, Benth JS, Gulbrandsen P, Russell MB and Lundqvist C. The Severity of Dependence Scale detects people with medication overuse: the Akershus study of chronic headache. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009;80:784–9.
  19. ^ Hagen K, Albretsen C, Vilming ST, Salvesen R, Grønning M, Helde G, Gravdahl G, Zwart JA, Stovner LJ. Management of medication overuse headache: 1-year randomized multicentre open-label trial. Cephalalgia 2009; 29: 221-32. doi:10.1111/j.1468-2982.2008.01711.x
  20. ^ a b c d e f Evers, S., & Jensen, R. (2011). Treatment of medication overuse headache–guideline of the EFNS headache panel. European journal of neurology, 18(9), 1115-1121. doi:10.1111/j.1468-1331.2011.03497.x
  21. ^ Unn Ljøstad, Knut Hagen & Åse Mygland (2018) Medikamentoverforbrukshodepine (MOH), NevroNEL, 13.06.2018. Besøkt 2019-12-08
  22. ^ Mari Rian Hanger (2008) Mindre pine under medisinavvenning. Dagens Medisin, 2008-12-11. Besøkt 2018-12-11.

Eksterne lenkerRediger