Spinalpunksjon

Spinalpunksjon, eller lumbalpunksjon, (eng. lumbar puncture)går ut på å stikke en nål inn gjennom korsryggen til spinalvæskerommet. Prosedyren er alminnelig og utføres så å si daglig ved alle sykehus. Formålet kan være forskjellig. Det kan for eksempel være å sette spinal bedøvelse i forbindelse med operasjon. Man stikker på samme sted for å sette epidural bedøvelse, men går da ikke helt inn i spinalvæskerommet. Effekten blir svakere og mer lokal. Hvis det er mistanke om sykdommer i hjernen eller nervesystemet for øvrig, vil man ofte ta en prøve av spinalvæsken. Man kan da gjøre en rekke forskjellige tester og analyser, som samlet kan gi meget viktig informasjon. I sjeldne tilfeller (oftest kreftsykdommer) kan det være aktuelt å gi medikamenter denne veien.

Bildet viser hvordan spinalpunksjon kan utrføres. De rød-brune strekene på pasientens rygg er jod, brukt som desinfeksjons-middel.

Analyser

De vanligste analyser som gjøres i forbindelse med spinalpunksjon er følgende:

1. Trykkmåling. Trykket i hjernen forplanter seg gjennom ryggmargsvæsken og kan avleses direkte. Trykket måles enkelt med en gjennomsiktig slange på en vertikal linjal. Trykket skal være mellom 4 og 24 cm vann, og er normalt omkring 15. Både for lavt og for høyt trykk kan gi symptomer eller tale for sykdom.
2. Telling av antall hvite blodlegemer per kubikkmillimeter. Tallet skal normalt være under 5. Forhøyede verdier kan tyde på en eller annen betennelsesreaksjon.
3. Måling av mengde glukose (sukker). Det skal alltid finnes sukker, men det skal være noe mindre enn i blodet. Svært lave verdier av sukker kan man se ved alvorlig bakteriell hjernehinnebetennelse.
4. Måling av mengde proteiner totalt, og av proteinet albumin. Forhøyede verdier sees ved flere ulike sykdomstilstander.
5. Måling av mengde immunglobulin G (IgG), og sammenligning av dette med tilsvarende mengde i serum (fra blodprøve). Denne sammenligningen kan settes opp i et matematisk uttrykk og kalles da IgG-indeks. Både mengde IgG totalt og indeksen skal være under en bestemt verdi.
6. Elektroforese av IgG, evt ved den mer følsomme metoden "isoelektrisk fokusering". Ved denne undersøkelsen sammenlignes antistoffer av IgG-type i spinalvæsken med tilsvarende antistoffer i serum. Normalt finner man ingen slike antistoffer i spinalvæsken, og hvis de påvises, skal de helst også finnes i serum. IgG er antistoffer som kroppen har produsert for å beskytte seg mot en eller annen betennelse, ofte en infeksjon. For eksempel har nesten alle mennesker IgG mot vannkopper i serum, men ikke i spinalvæsken. Hvis man har hatt hjernehinnebetennelse, kan samme antistoff også ha dannet seg i hjernens hulrom, og kan dermed påvises i spinalvæsken. Også i andre tilfeller kan en slik situasjon oppstå. Men det skal ikke finnes slike antistoffer i spinalvæsken uten at de også finnes i serum. I så fall taler det for at kroppen har dannet antistoffer etter hendelser i sentralnervesystemet som ikke har rammet kroppen forøvrig. En vanlig årsak til at dette oppstår er sykdommen multippel sklerose (MS), men visse andre sykdommer kan gi et lignende bilde.
7. Antistoffer mot en rekke bakterier og virus kan påvises i spinalvæsken, og eventuelt sammenlignes med serum. Visse virus og bakterier rammer sentralnervesystemet oftere enn andre. Herpesgruppens virus (Vanligst Herpes simplex, som gir blemmer på leppene), og Borrelia, en bakterie som smitter gjennom flått/skogflått (engelsk: tics), er viktige årsaker til infeksjon i nervesystemet. Treponema pallidum, som gir syfilis, er en bakterie som er sjelden i Norge, men den ligner litt på Borrelia og kan gi lignende sykdomstegn.

Inngrep

Spinalpunksjon gjøres som regel i ryggnivå L3/L4 eller L4/L5. L står for lumbal som betyr korsrygg. Der har vi 5 ryggvirvler, og L3/L4 betyr altså mellom virvel nummer 3 og 4 i korsryggen (regnet ovenfra). I dette nivået finnes ingen ryggmarg, den slutter ved L1-virvelen. I området hvor man stikker er det en bunt med nerver som går nedover, og som flyter i spinalvæske. Dette rommet er kledd av hjernehinner. Det er som regel nok med ett eller to stikk, og bedøvelse er derfor sjelden nødvendig – det krever jo også et par stikk. Prosedyren er meget sikker, nerveskade oppstår så å si aldri.

Bruk av riktig nål

Nasjonal kompetansetjeneste for hodepine sier følgende om bruk av riktig nål:

Diagnostisk spinalpunksjon er en hyppig utført klinisk prosedyre i medisin. Prosedyren er forholdsvis enkel og den gir tilgang til analyser av sentralnervesystemets miljø. Indikasjonene for spinalpunksjon er mange: ekskludere subarachnoidalblødning hos pasienter med akutt hodepine, måle intrakranielt trykk, påvise CNS-infeksjoner eller diverse nevrologiske sykdommer.

En vanlig komplikasjon til prosedyren er utvikling av post-dural-punksjonshodepine (PDPH). En rekke tidligere studier har undersøkt risikofaktorer for utvikling av PDPH, og flere har vist at en ved å bruke atraumatisk spinalnål kan reduserer risikoen. Likevel fortsetter nevrologer i mange europeiske land, inklusive Norge, å bruke traumatiske nål. I en Cochran-rapport fra 2017 fant en riktignok at evidensen var moderat, og at det var behov for videre studier for å estimere effekten av å bruke atraumatisk nål.

Forskere på Nordlandssykehuset i Bodø har nylig publisert resultater fra en randomisert dobbeltblindet studie der de har sammenlignet bruken av atraumatisk- og traumatisk nål med tykkelse 22G (1). Pasienter i alderen 18-60 år som kom for en planlagt diagnostisk spinalpunksjon kunne delta i studien. Totalt ble 172 inkludert og randomisert til enten å bli stukket med atraumatisk- eller traumatisk nål. Pasienter med akutt eller kronisk hodepine ble ikke inkludert. Standard prosedyre ble utført, og pasientene ble fulgt opp på dag 2 og 7. En fant at 18 % utviklet PDPH etter at atraumatisk nål var benyttet og at 39 % utviklet PDPH etter at traumatisk nål var benyttet.

Bruk av atraumatisk nål ved diagnostisk spinalpunksjon kan altså halvere risikoen for å utvikle PDPH. Forfatterne av studien håper resultatet kan bidra til å endre praksis på nevrologiske avdelinger der traumatiske nåler fortsatt foretrekkes.

Nasjonal kompetansetjeneste for hodepine, 26. november 2020

Postpunksjonshodepine

Vanligste bivirkning av spinalpunksjon er en spesiell form for hodepine, kalt postpunksjonshodepine eller post-dural-punksjonshodepine, som skyldes at trykket i sentralnervesystemet forbigående er noe nedsatt. Hodepinen er typisk verre når man er oppe og lindres når man legger seg. Årsaken er som regel at det lekker spinalvæske fra stikkstedet og ut i vevet omkring slik at trykket ikke kommer helt opp i normalt nivå etter undersøkelsen. Det finnes en enkel måte å tette hullet på – ved å ta en blodprøve og sette inn pasientens eget blod i epiduralrommet på stikkstedet. Da går hodepinen raskt over. Men i de aller fleste tilfeller går den over av seg selv etter noen dager.

Eksterne lenker

• (en) Lumbar puncture – kategori av bilder, video eller lyd på Commons