Difteri

Difteri er en alvorlig infeksjon i nese og hals, og en av flere barnesykdommer som det vaksineres mot. Det forårsakes av en infeksjon av difteribakterien som danner et giftig toksin. Sykdommen finnes i liten grad i Norden.

Difteri
Område(r)		Infeksjonsmedisin
Symptom(er)		Sår hals, feber, gjøende hoste, halsbetennelse, hjertesvikt, nevropati, pseudomembran, hevelse
Smittemåte		Luftsmitte, dråpesmitte
Ekstern informasjon
ICD-10-kode		A36
ICD-9-kode		032
ICPC-2		R83
DiseasesDB		3122
eMedicine		782051, 215100, 1204017, 963334
MeSH		D004165

Barn med difteri

Tilstanden

Difteri kalles også «ekte krupp» og er utgangspunktet for navnet falsk krupp som beskriver et mildere «falskt» sykdomsbilde forårsaket av andre mikroorganismer enn difteribakterien (vanligvis luftveisvirus). Difteri kalles også bare krupp, men i dag brukes dette først og fremst om falsk krupp. Et annet navn på difteri var malign angina eller ondartet trang hals.

Difteri er en infeksjon i nese og hals som skyldes difteribakterier. Difterisymptomene oppstår som følge av giften (difteri-toksinet) fra difteri-bakteriene (Corynebacterium diphteriae). Disse giftstoffene kan angripe hjerte-, nyre-, og nervevev. Sykdommen finnes i hele Europa og andre verdensdeler som Asia, Afrika og Sør-Amerika. Det er derfor risiko for smitte også i dag. Det vaksineres mot sykdommen i barnevaksinasjonsprogrammet fordi sykdommen medfører store plager for den som rammes og hos små barn har sykdommen en ikke ubetydelig dødelighet.

I Norge er ikke-vaksinerte barn og voksne som gradvis mister sin immunitet utsatte for å utvikle difteri.

Barn smittes med dråper og direkte kontakt. Vanligvis skjer smitten gjennom luftveiene, men det kan også skje gjennom hud. Under og like etter andre verdenskrig var det difteri-epidemier her i landet. De fleste barn i Vest-Europa blir vaksinert. 80 % av alle barn i verden vaksineres. I Vest-Europa opptrer derfor sykdommen i dag oftest som sporadiske tilfeller, men en økende bølge av vaksineskepsis har ført til økt forekomst og sågar dødsfall. Det siste utbruddet i Norge var i Oslo i april 2008 med tre tilfeller. Sykdommen er ennå et betydelig problem i utviklingsland.

Det var allerede før Kristi fødsel kjent at sykdommen særlig rammet små barn.

Difteri som reisesykdom

Det større fare for å få sykdommen ved reising, men ved de fleste typer reiser er det tross alt liten smitterisiko, difteri som reisesykdom kalles også difteri ved reising eller reiseassosiert difteri. Det er aktuelt å beskytte seg mot sykdommen ved reiser til mange primitive og underutviklede land. Særlig hvis du skal ha mye kontakt med befolkningen, eller leve primitivt utenfor byene. Du kan beskytte deg mot sykdommen med difterivaksine hvis du er uvaksinert. Eller ved å oppdatere vaksinen, hvis det er mer enn 10 år siden du tok den siste i 11-12-årsalderen. En slik reisevaksine mot difteri er også aktuelt ved utenlandsreiser til de fleste andre land. Ved vaksinering før reiser brukes den såkalte duovaksinen, som samtidig også er en vaksine mot stivkrampe.

Økt difterivaksinering i Norge

Mellom 1990 og 1996 ble mer enn 110.000 tilfeller rapportert i Den russiske føderasjon, det tidligere Sovjet. På grunn av en viss oppblomstring og fare for økning i difteri, særlig i Nord-Norge, ble det i 1999 anbefalt å gi difteri i tillegg til stivkrampe hos personer som oppsøkte helsetjenesten med sårskader. Dette skulle være et ledd i å øke mostandskraften mot sykdommen difteri. I stedet for å bare gi stivkrampevaksine ble det derfor anbefalt å bruke kombinasjonsvaksinen: duovaksine. Stivkrampevaksinen kan gjentas uten fare for bivirkninger ved forurensede sårskader etter 3-5 år, men det er viktig å være klar over at difterivaksinen kan gi bivirkninger hvis den gjentas for hyppig. Det er altså ønskelig å holde beredskapen i Norge oppe ved å sørge for en gjennomvaksinert befolkning, sårskader er derfor bare en hendelse hvor man benytter sjansen til å revaksinere personer fordi de fleste mister immunitet etter som årene går.

Difteriens historie

I en del av historien om difteri kan det nevnes at tiden etter Sovjetsamveldets sammenbrudd kan illustrere hva som kan skje når vaksinasjonsprogrammet i et land svekkes. Fra 1980 gikk man over til en mindre potent vaksine som ble gitt to i stedet for tre ganger i barnevaksinasjonsprogrammet. Dette fordi heIsemyndighetene ville spare penger og trodde det nye opplegget likevel ville gi tilstrekkelig beskyttelse. På samme tid ble leveransene av vaksiner ustabile og mangelfulle. Helsearbeidernes motivasjon for å opprettholde en høy vaksinasjonsdekning sank. Dette førte til at det brøt ut epidemier av difteri i Russland.

Mellom 1990 og 1996 ble mer enn 110.000 tilfeller rapportert i Den russiske føderasjon, det tidligere Sovjet. Av disse døde 2.900. En hyppig rammet gruppe var barn mellom 7 og 10 år (15,7 per 100.000) hvorav de fleste hadde blitt vaksinert som småbarn. En annen gruppe var voksne over 18 år (7,9 / 100.000). En undersøkelse av et utvalg av de barna som var blitt syke viste at vaksinen hadde gitt brukbar beskytteIse de første årene, men at effekten avtok etter 5 til 7 år. Konklusjonen helsemyndighetene trakk var å gi en booster-dose ved seks års alder. Til sammenligning er det kun meldt spredte importtilfeller fra Finland og Polen i samme periode, og disse førte ikke til spredning i befolkningen. Dette på tross av hyppig migrasjon mellom Finland, Polen og Russland.

I Finland og Polen er vaksinasjonsdekningen over 95 % og det er hele tiden brukt potente difterivaksiner av god kvalitet.

Tegn

Inkubasjonstiden er kort, 2-5 dager etter smitte starter sykdommen med smerter og symptomer fra slimhinner i halsen, nese, svelg og bronkier. Sykdommen arter seg som en akutt infeksjon i øvre luftveier med dannelsen av en fastsittende membran. Dette gir alvorlig pustebesvær og som kan føre til døden. Utslettet består av et svært ubehagelig og hardt belegg (pusspropper og membraner) på mandlene. Og dette belegget kan også gå utover mandlene og ramme store deler av slimhinnen i halsen. Barnet blir tett i halsen, det blir urolig og hoster med en hes stemme. Difteri kalles også ekte krupp. Det ligner falsk krupp som i dag er vanlig ved virusinfeksjoner i halsen og svelget. Barnet får kraftig redusert allmenntilstand. Toksinet kan spres med blodet og ramme andre deler av kroppen innvendig. Blant annet hjertet og nervesystemet. Sykdommen kan også ramme huden, særlig ved sår i huden.

Her er en liste over noen vanlige symptomer ved difteri

• Infeksjon i svelget (pharynx):
  • Små flekker med eksudat i svelget
  • Dannelse av en tykk, grå, klebrig hinne i halsen som forsvinner etter 1 uke
  • Tyrenakkelignende utseende på grunn av forstørrede lymfeknuter på halsen og hevelser i bløtdelene på halsen
  • Rask puls
• Infeksjon i strupeområdet (larynx):
  • Snikende begynnelse, stemmen blir stadig hesere
  • Svak feber
  • Dannelse av sjenerende hinne, slik som ved infeksjon i svelget (pharynx)
• Hudinfeksjon
  • Typisk kronisk mild infeksjon
  • Langsom tilheling av sår på bena

Sykehistorien og tegnene er typiske. Men en endelig diagnose stilles ved dyrking av prøver (vattpinne) fra halsen. Den må være fremme ved laboratoriet samme dag.

Tiltak

De fleste får difterivaksine som effektivt forhindrer sykdommen (inngikk i DTP-vaksinen / trippelvaksinen). Det er de relativt vanlige og alvorlige komplikasjonene som er årsaken til av vaksine anbefales. Gravide kan få vaksine hvis det er helt nødvendig.

Sykdommen blir behandlet på sykehus. Sykehuset behandler med antibiotika, og kunstig fremstilte spesifikke immunglobuliner, såkalt antitoksin mot difteri.

Ved mistenkte tilfeller skal pasienten innlegges på sykehus og isoleres. Det blir gjort såkalte miljøundersøkelser av personene i miljøet rundt den som er eller mistenkes å være smittet. Kommunelegen, den faste legen eller helsesøster tar seg av dette.

Gjennomgått infeksjon gir ikke langvarig immunitet mot difteri fordi sykdommen ikke innebærer nok toksinoverføring til at immunsystemet får dannet nok antistoffer. Vaksinasjon derimot gir litt lengre immunitet, men også den svekkes over noen år.

Tiden etterpå

Gjennomgått infeksjon gir ikke langvarig immunitet mot difteri fordi sykdommen ikke innebærer nok toksinoverføring til at immunsystemet danner nok antistoffer. Vaksinasjon derimot gir litt lengre immunitet, men også den svekkes over noen år.

5-10 % av de som får difteri, dør av denne infeksjonssykdommen. I land med dårlig hygiene og umoderne behandling kan opptil 30 % dø av sykdommen. Uten vaksine ville skadene i samfunnet bli betydelige. Den som overlever sykdommen, risikerer å bli invalid resten av livet. Fram til slutten av det 19. århundre døde fire av ti pasienter som fikk difteri. Kvelningsdøden ved difteri beskrives i jødenes religiøse bok, Talmud, som den verste måten å dø på.

Fortsatt er difteri en farlig sykdom. På tross av at difteribakterien er følsom for antibiotika, er dødeligheten så høy som 10 %. Det er en rekke komplikasjoner til sykdommen for de som overlever. Av de mer alvorlige er affeksjon av hjertet (myocarditt), lever, nyrer og hjerne.

Her er en liste over komplikasjoner forbundet med difteri:

• Livstruende tetthet i luftveiene
• Sekundær mellomørebetennelse (otitis media)
• Sekundær bihulebetennelse (sinusitt)
• Hjerte(muskel)betennelse (myokarditt)
• Tidlig myokarditt fører som regel til dødelig utgang
• Lammelser i ganen, i mellomgulvsmuskelen (diafragma) og bena
• Nefritt (en slags nyrebetennelse)
• Akutt systemisk forgiftning